Σταδιοποίηση και αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο.

Τα νεοπλάσματα του μαστού θεωρούνται από τα πιο συχνά συναντώμενα νεοπλάσματα στο σκύλο. Αν και τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στον άνθρωπο, η οποία περιλαμβάνει εκτός της χειρουργικής αντιμετώπισης και της χημειοθεραπείας,την ακτινοθεραπεία και την φαρμακευτική αντιμετώπιση με αντιοιστρογόνες ουσίες, δεν μπορούμε να ισχυριστούμε κάτι αντίστοιχο για τον σκύλο και τη γάτα. Η αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο βασικά περιλαμβάνει την χειρουργική αντιμετώπιση και μερικές φορές, όταν οι συνθήκες το επιτρέπουν την χημειοθεραπεία.

Επειδή είναι αποδεδειγμένο ότι η ωοθηκυστερεκτομή πριν τα 2 χρόνια της ζωής είναι αποδεδειγμένο ότι σχεδόν εξαλείφει την πιθανότητα ανάπτυξης νεοπλασμάτων του μαστού ο κλινικός θα πρέπει να ενημερώνει τους ιδιοκτήτης για τα οφέλη αυτής τη πρακτικής. Επίσης ο ιδιοκτήτης θα πρέπει να ενημερώνεται για τα οφέλη και για τον τρόπο της έγκαιρης διάγνωσης. Η σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων θα βοηθήσει στην επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού πλάνου προς όφελος του ασθενούς ζώου και του ιδιοκτήτη του.

Αιτιολογία – Συχνότητα – Κλινική εικόνα

Τα νεοπλάσματα του μαστού αφορούν συνήθως θηλυκούς σκύλους μέσης ηλικίας (περίπου 9 έως 11 ετών), με τα κρούσματα να αυξάνονται συνήθως μετά την ηλικία των έξι ετών περίπου. Φυλές που θεωρούνται στατιστικά ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο είναι οι English springer spaniel, Brittany spaniel, Cocker spaniel, τα poodle toy και miniature, τα English setter, τα pointer, η φυλή Γερμανικός ποιμενικός, τα Maltese, τα Yorkshire terrier, και τα dachshunds.
Η συχνότητα των νεοπλασμάτων του μαστό στο σκύλο έχει υπολογιστεί ετησίως σε 200 ανά 100.000 ζώα σε κίνδυνο.
Αν και η εμφάνιση νεοπλασμάτων του μαστού έχει γονιδιακή βάση, βασικό έναυσμα στον σχηματισμό αυτών αποτελεί η έκθεση των μαστών στα οιστρογόνα που κυκλοφορούν στον οργανισμό. Το γεγονός αυτό τεκμηριώνει και τα οφέλη της ωοθηκυστερεκτομής έναντι της ασθένειας. Με το μηχανισμό αυτό εξηγούνται και τα -σπάνια- κρούσματα σε αρσενικά ζώα συνήθως μετά από μια ορμονική διαταραχή π.χ. την έκκριση οιστρογόνων από ένα σερτολίωμα.

Κλινική εικόνα

Τα νεοπλάσματα του μαστού βρίσκονται από τον κτηνίατρο κατά την κλινική εξέταση με ψηλάφηση του μαστού, ως ωοειδείς μάζες. Aνάλογα με το χρόνο διάγνωσης μπορεί να ποικίλλουν σε μέγεθος. Καμιά φορά ωστόσο ανακαλύπτονται από τον ιδιοκτήτη κατά την περιποίηση του ζώου. Δεν είναι σπάνιο να ανευρεθούν εξ αρχής στο ίδιο ζώο περισσότερα του ενός νεοπλάσματα, τα οποία μπορεί να αποτελούν πρωτοπαθείς εστίες ή να πρόκειται για μετάσταση από πρωτοπαθής εστία γειτονικού μαστού. Η παρουσία διόγκωσης των σύστοιχων λεμφαδένων, η εξέλκωση και πρόσφυση στους γειτονικούς ιστούς, αποτελούν κατά κανόνα σημεία κακοήθειας.
Ξεχωριστή οντότητα με διαφορετική αντιμετώπιση αποτελεί το φλεγμονώδες αδενοκαρκίνωμα του μαστού το οποίο εμφανίζεται με ερύθημα, λεμφοίδημα, εξέλκωση και έντονο άλγος κατά την ψηλάφηση. Υποψία φλεγμονώδους αδενοκαρκινώματος πρέπει να εγείρει η διάσπαση του χειρουργικού τραύματος μετά από μαστεκτομή ενός νεοπλάσματος που αρχικά θεωρήθηκε ως τυπικό νεόπλασμα.

Διάγνωση και σταδιοποίηση

Η διάγνωση του τύπου του νεοπλάσματος γίνεται κατά κανόνα ιστολογικά μετά την αφαίρεση του νεοπλάσματος, χωρίς να αποκλείεται υπό προϋποθέσεις η λήψη ιστοτεμαχίου πριν την αφαίρεση (πρακτική που συνήθως αποφεύγεται, για λόγους οικονομικούς και απώλειας χρόνου). Θα πρέπει να λαμβάνουμε σοβαρά υπ’ όψη μας ότι ενδέχεται στο ίδιο ζώο να υπάρχουν καλοήθεις και κακοήθεις μάζες, οπότε όλα τα νεοπλάσματα που αφαιρούνται, θα πρέπει να αποστέλλονται για βιοψία. Σαν γενικό κανόνα το 50% των νεοπλασμάτων στο σκύλο είναι κακοήθη και από αυτά το 50% έχουν την τάση να μεθίστανται. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται οι διάφοροι τύποι νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο και η συχνότητα τους.




Γενικά, τα σαρκώματα και το φλεγμονώδες αδενοκαρκίνωμα έχουν την χειρότερη πρόγνωση. Μικτοί κακοήθεις όγκοι και το καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου επίσης συσχετίζονται με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης. Γενικά τα καρκινώματα έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με τα αδενοκαρκινώματα, τα οποία μαζί με το καρκίνωμα in situ αποτελούν τους λιγότερο επιθετικούς από τους κακοήθεις όγκους.

Η κλινική σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο γίνεται με βάση το τροποποιημένο σχήμα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO 1980) όπως φαίνεται στον πίνακα 2.

Από τα δεδομένα του πίνακα γίνεται σαφές ότι για την σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο, είναι απαραίτητη η προεγχειρητική κυτταρολογική εξέταση των επιχώριων λεμφαδένων. Επί αρνητικού αποτελέσματος και σε περίπτωση που ο λεμφαδένας αφαιρεθεί κατά την επέμβασή, θα πρέπει αυτός απαραίτητα να ελέγχεται ιστοπαθολογικά. Επίσης προεγχειρητικά θα πρέπει να γίνονται ακτινογραφίες θώρακος, καθώς πιθανές μεταστάσεις επηρεάζουν την σταδιοποίηση και την πρόγνωση του ασθενούς.
Εκτός της παραπάνω κλινικής σταδιοποίησης της νόσου, υπάρχει και η ιστοποαθολογική σταδιοποίηση των όγκων που αφαιρούνται, η οποία συσχετίζεται άμεσα με την πρόγνωση της νόσου, όπως φαίνεται και στον πίνακα 3.


Αντιμετώπιση

Χειρουργική αφαίρεση

Η χειρουργική αφαίρεση των νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, με εξαίρεση το φλεγμονώδες αδενοκαρκίνωμα. Η σύγχρονη τάση είναι η πλήρης αφαίρεση όλου του όγκου (τα χειρουργικά χείλη να είναι ελεύθερα νεοπλασματικών κυττάρων κατά την ιστοπαθολογική εξέταση). Συνήθης πρακτική με βάση αυτό το δεδομένο είναι η αφαίρεση του μαστού που φέρει το νεόπλασμα, μαζί με τους γειτονικούς μαστούς που έχουν κοινή άρδευση. Όπως έχει αποδειχθεί (MacEwen EG et al, 1985 – Chang et al, 2005) η πλήρης αφαίρεση ολόκληρου του στίχου δεν επηρεάζει την πρόγνωση και θεωρείται υπερθεραπεία.
Αν και για μεγάλο διάστημα υπήρχε διχογνωμία για τα οφέλη της ωοθηκυστερεκτομής ταυτόχρονα με την αφαίρεση του νεοπλάσματος, η σύγχρονη τάση (Chang, et al, 2005) με δεδομένο την ορμονοεξαρτώμενη φύση των νεοπλασμάτων του μαστού, είναι η ωοθηκυστερεκτομή σαν συμπληρωματική θεραπεία.

Χημειοθεραπεία

Τα οφέλη της χημειοθεραπείας, συμπληρωματικά της χειρουργικής αντιμετώπισης, δεν είναι ξεκάθαρα. Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει οφέλη από τη χημειοθεραπεία, αλλά και μελέτες που απέτυχαν να αναδείξουν κάτι τέτοιο. Ωστόσο δανειζόμενοι δεδομένα από την ιατρική του ανθρώπου, υποθέτουμε ότι τα οφέλη της χημειοθεραπείας είναι πιθανά. Ο κλινικός κτηνίατρος θα πρέπει να σταθμίσει το χαρακτήρα του κάθε ασθενούς, το κόστος της θεραπείας, της δυνατότητες του ιδιοκτήτη και την έλλειψη σαφών αποδείξεων για τα οφέλη της χημειοθεραπείας. Πάντως η γενική τάση είναι να μην προτείνεται η πιθανότητα της χημειοθεραπείας.

Ορμονοθεραπεία

Αν και η ορμονοθεραπεία αποτελεί συνήθη πρακτική στο καρκίνο του μαστού στο άνθρωπο, η χρήση της στα ζώα δεν εφαρμόζεται. Η ταμοξιφένη, ουσία με αντιοιστρογόνο αλλά και οιστρογόνο δράση, έχει παρουσιάσει μέτρια οφέλη στο σκύλο, ενώ δεν στερείται παρενεργειών. Οι τελευταίες μπορεί να είναι αρκετά σοβαρές (ουρολοιμώξεις, ακράτεια ούρων, πυομήτρα, διαταραχές γνωστικών λειτουργιών).

Αντιμετώπιση του φλεγμονώδους αδενοκαρκινώματος του μαστού

Αν και δεν υπάρχει σήμερα κάποια αποτελεσματική θεραπεία, όλοι συμφωνούν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση αντενδείκνυται αυστηρά, με επιπλοκές όπως διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, οίδημα και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Παρηγορητικές θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι η ακτινοθεραπεία, η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και η χημειοθεραπεία με πρωτόκολλα δοξορουβικίνης, όλες με απογοητευτικά αποτελέσματα.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση τοων νεοπλασμάτων του μαστού στο σκύλο θα εξαρηθεί από τη κλινική και την ιστοπαθολογική σταδιοποίηση, τη φυλή, την ηλικία του ζώου.
Νεοπλάσματα με παρουσία προσφύσεων ή εξέλκωσης έχουν κατά κανόνα δυσμενή πρόγνωση. Επίσης, νεοπλάσματα άνω του ΙΙΙου σταδίου (TNM), προχωρημένου ιστολογικού σταδίου, προχωρημένης ηλικίας κατά τη διάγνωση, έχουν δυσμενή πρόγνωση. Το μέσο προσδόκιμο επιβίωσης για καλοήθεις νεοπλασίες είναι 798 ημέρες, ενώ για τις κακοήθεις νεοπλασίες είναι 490 ημέρες.
Η πρόγνωση του φλεγμονώδους αδενοκαρκινώματος του μαστού είναι κακή.

Αλέξανδρος Θ. Βανταράκης, DVM
www.patrasanimalhealth.gr

Βιβλιογραφία

MacEwen EG et al: Evaluation of the effect of levamisole and surgery on canine mammary cancer, J Biol Resp Mod 25:540, 1985
Chang, et al: Prognostic factors associated with survival two years after surgery in dogs with malignant mammary tumors: 79 cases (1998-2002), J Am Vet Med Assoc 227:1625, 2005.
Bostock DE: Neoplasia of the skin and mammary glands in dogs and cats. In Bonagura JD, editor: Kirk’s current veterinary therapy VI: small animal practice, Philadelphia, Saunders, 1977, p 493.
Henry CJ, Mammary Cancer. In Bonagura JD, Twedt DC, editors : Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV, St. Louis, Saunders, 2009, p 363.
Dorn et al: Survey of animal neoplasms in Alameda and Contra Costa Counties, California. II. Cancer morbitity in dogs and cats from Alameda County, J Natl Cancer Inst 40:307, 1968.
Gilbertson SR et al: Canine mammary epithelial neoplasms: biologic implications of morphologic characteristics assessed in 232 dogs, Vet Pathol 20:127, 1983.
Owen LN: TNM Classification of tumors in domestic animals, Ed VPH/CMO.80.2, Geneva, 1980, World Health Organization.
Schneider R, Dorn CR, Taylor DON: Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival, J Natl Cancer Inst 43:1249, 1969.
Sorenmo KU, Shofer FS, Goldschmidt MH: Effect of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary carcinoma, J Vet Intern Med 14:266, 2000.